PEG-Sonde und künstliche Ernährung: Entscheidung und Pflege

Die Frage nach einer PEG-Sonde stellt sich meist überraschend und unter Zeitdruck. Ein Mensch kann nicht mehr sicher schlucken, im Krankenhaus steht plötzlich die Entscheidung über eine künstliche Ernährung an. Angehörige sollen dann etwas verantworten, das sie fachlich kaum überblicken und emotional erst recht nicht. Ich zeige Ihnen, was eine PEG-Sonde technisch ist, unter welchen Voraussetzungen sie fachlich sinnvoll wird, wer rechtlich entscheidet und worauf es bei der täglichen Pflege ankommt.

Was eine PEG-Sonde ist und wie sie gelegt wird

Eine PEG-Sonde ist ein dünner Kunststoffschlauch, der durch die Bauchdecke direkt in den Magen führt. Innen hält eine kleine Platte die Sonde im Magen, außen sitzt eine zweite Platte auf der Haut. Angelegt wird der Zugang während einer Magenspiegelung, der Eingriff dauert nur kurz.

Davon zu unterscheiden sind zwei andere Zugänge. Eine Magensonde durch die Nase eignet sich für überschaubare Zeiträume, sie ist weniger aufwendig, verrutscht aber leichter und stört im Gesicht. Führt der Schlauch nicht in den Magen, sondern in den Dünndarm, spricht man von einer PEJ. Diese Variante kommt etwa bei Problemen am Magenausgang infrage.

Die Ernährung kann bereits wenige Stunden nach der Anlage beginnen, sofern der Eingriff ohne Zwischenfall verlaufen ist. Der Kostaufbau erfolgt dann schrittweise. Nach der endoskopischen Anlage treten laut den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin bei 8 bis 30 Prozent der Behandelten Komplikationen auf, schwere und behandlungsbedürftige Probleme bei 1 bis 4 Prozent.

Wichtig zu wissen: Eine PEG-Sonde ist keine endgültige Festlegung. Erholt sich das Schlucken wieder, lässt sich die Sonde stilllegen und später entfernen. Fachlich empfohlen wird, sie nach dem Ende der Sondenernährung noch mindestens einen Monat zu belassen, bis die Aufnahme über den Mund dauerhaft gesichert ist.

Wann eine PEG-Sonde fachlich sinnvoll ist

Die Indikation stellt immer eine Ärztin oder ein Arzt. Fachlich getragen ist sie, wenn eine Mangelernährung besteht oder droht, die Aufnahme über den Mund deutlich eingeschränkt ist und sich Ernährungszustand, Prognose oder Lebensqualität sonst innerhalb der zu erwartenden Lebenszeit verschlechtern würden. Zusätzlich muss klar sein, dass andere Wege nicht mehr ausreichen.

Genau diese Reihenfolge ist entscheidend. Zuerst wird versucht, das normale Essen anzupassen, etwa über weiche Kost, angedickte Getränke und angereicherte Speisen. Reicht das nicht, kommt Trinknahrung dazu. Erst bei einer relevanten Schluckstörung oder einer Passagestörung von Speiseröhre oder Magen wird die Sonde zum Mittel der Wahl. Welche Möglichkeiten vorher bestehen, beschreiben wir ausführlich im Beitrag zu Ernährung in der Pflege und Mangelernährung.

Typische Anlässe sind Schluckstörungen nach einem Schlaganfall, fortschreitende neurologische Erkrankungen sowie Tumoren im Mund-, Rachen- und Speiseröhrenbereich. Welche Erkrankungen den Pflegebedarf sonst noch prägen, ordnet unser Überblick zu den Krankheitsbildern in der Pflege ein.

Ebenso klar benennen die Leitlinien die Gegenanzeigen. Liegt die Lebenserwartung voraussichtlich unter einem Monat, soll keine künstliche Ernährung begonnen werden. Dasselbe gilt bei Ablehnung durch die betroffene Person oder ihre rechtliche Vertretung. Beim Übergang in die Sterbephase werden die Therapieziele neu bestimmt, dann steht die Linderung von Beschwerden im Vordergrund. Was diese letzte Phase ausmacht, lesen Sie in unserem Beitrag zur Palliativpflege.

Eine Sonderrolle nimmt die Demenz ein. In den Leitlinien zur ambulanten künstlichen Ernährung taucht sie bewusst nicht unter den typischen Anlässen auf. Die Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin kommt für das fortgeschrittene Stadium zu einem eindeutigen Ergebnis. Aufhalten lassen sich durch den Zugang weder der Gewichtsverlust noch die Lungenentzündung nach Verschlucken.

Mein Tipp: Lassen Sie sich vor der Zustimmung das konkrete Therapieziel nennen. Eine überbrückende Ernährung nach einem Schlaganfall verfolgt einen anderen Zweck als eine dauerhafte Versorgung bei fortschreitender Erkrankung. Fachlich gehört die Indikation ohnehin regelmäßig überprüft, in den ersten drei Monaten mindestens monatlich und danach vierteljährlich.

Wer über die künstliche Ernährung entscheidet

Die Anlage einer Sonde und die Ernährung darüber sind ärztliche Maßnahmen. Sie brauchen deshalb eine wirksame Einwilligung. Wer einwilligungsfähig ist, entscheidet nach ärztlicher Aufklärung selbst. Aus Gesprächen mit Angehörigen habe ich erfahren, wie oft dieser Schritt übersprungen wird, weil alle sofort auf die Familie schauen.

Kann sich die betroffene Person nicht mehr äußern, greift die zweite Stufe. Eine schriftliche Patientenverfügung ist nach § 1827 BGB verbindlich, wenn sie auf die eingetretene Situation zutrifft. Sie muss die künstliche Ernährung benennen oder die Behandlungssituation ausreichend genau beschreiben. Pauschale Formulierungen führen im Ernstfall zu langen Klärungen.

Fehlt eine passende Verfügung, ermittelt die bevollmächtigte oder rechtlich betreuende Person die Behandlungswünsche oder den mutmaßlichen Willen. Maßgeblich sind frühere Äußerungen, Wertvorstellungen und religiöse Überzeugungen. Angehörige und Vertraute werden dabei einbezogen, sie entscheiden aber nicht anstelle der bevollmächtigten Person.

Für den heiklen Fall der Ablehnung regelt § 1829 BGB das Verfahren. Verweigert die vertretende Person die Einwilligung oder widerruft sie diese, braucht das die Genehmigung des Betreuungsgerichts, sofern die Maßnahme medizinisch angezeigt ist und ohne sie eine begründete Gefahr für Leben oder Gesundheit besteht. Diese Genehmigung entfällt jedoch, wenn Arzt und vertretende Person sich einig sind, dass die Entscheidung dem festgestellten Willen entspricht.

Ich rate Ihnen, dieses Einvernehmen ausdrücklich im Gespräch festzuhalten und dokumentieren zu lassen. Das erspart in vielen Fällen ein Gerichtsverfahren in einer ohnehin belastenden Lage.

PEG-Sonde pflegen: Verband, Mobilisieren, Spülen

Die tägliche Pflege entscheidet darüber, ob die Sonde jahrelang problemlos funktioniert. Eine Verstopfung ist fast immer die Folge unzureichender Pflege und nur selten die Folge von Materialermüdung. Die DGEM-Leitlinie zur künstlichen Ernährung im ambulanten Bereich beschreibt die Routine im Detail.

Das tägliche Drehen und Vorschieben hat einen konkreten Zweck. Es verhindert, dass die innere Halteplatte in die Magenwand einwächst. Diese Komplikation heißt Buried-Bumper-Syndrom und macht in der Regel einen erneuten Eingriff nötig.

Wichtig zu wissen: Für zwei Sondenarten gilt das Gegenteil. Sonden mit einem Schenkel in den Dünndarm und radiologisch eingelegte Sonden dürfen weder gedreht noch bewegt werden, weil sonst Schlingen entstehen können. Fragen Sie im Zweifel im Krankenhaus nach, welcher Sondentyp gelegt wurde.

Zum Spülen eignet sich Trinkwasser besser als Tee. Die Gerbstoffe im Tee können die Sonde verfärben und mit Nahrungsbestandteilen oder Medikamenten unverträglich reagieren. Verwenden Sie außerdem keine Spritzen unter 10 ml. Kleine Spritzen erzeugen einen hohen Druck, der die Sonde beschädigen kann.

Sondennahrung, Medikamente und Schutz vor Verschlucken

Für die dauerhafte Ernährung über eine Sonde sollen ausschließlich vollständig bilanzierte Produkte verwendet werden. Selbst zubereitete Sondenkost erfüllt die Anforderungen an Nährstoffe und Hygiene kaum und verstopft die Sonde deutlich häufiger. Der Standard ist eine hochmolekulare Sondennahrung mit Ballaststoffen, sofern nichts dagegenspricht.

Verabreicht wird die Nahrung als Bolus mit der Spritze, über die Schwerkraft oder mit einer Pumpe. Welcher Weg passt, hängt von der Verträglichkeit und der Grunderkrankung ab. Bei der Flüssigkeitsplanung wird gern übersehen, dass Sondennahrung selbst zu 70 bis 85 Prozent aus Wasser besteht. Die zusätzlich nötige Menge muss darauf abgestimmt werden.

Für die Lagerung gelten klare Fristen. Geöffnete Produkte sind bei Raumtemperatur etwa 8 Stunden verwendbar, im Kühlschrank rund 24 Stunden. Am Ständer darf die Nahrung während der Verabreichung bis zu 24 Stunden hängen. Reichen Sie die Nahrung zimmerwarm an, gekühlte Behälter nehmen Sie rund zwei Stunden vorher heraus.

Bei Medikamenten ist besondere Sorgfalt nötig. Die Gabe über die Sonde ist nur vertretbar, wenn es keine Alternative gibt. Diese Regeln haben sich bewährt:

• Jedes Präparat einzeln geben. Zwischen zwei Medikamenten mit 5 bis 10 ml Trinkwasser spülen, vor und nach der gesamten Gabe mit 20 bis 40 ml.
• Vorher klären, was zerkleinert werden darf. Ob eine Tablette gemörsert oder eine Kapsel geöffnet werden kann, prüft die verordnende Praxis gemeinsam mit der Apotheke.
• Nie in die Sondennahrung mischen. Die laufende Ernährung wird für die Medikamentengabe unterbrochen.

Zum Schutz vor dem Verschlucken gehört eine aufrechte Oberkörperlage während und nach der Nahrungsgabe. Ebenso wichtig bleibt eine gründliche Mundpflege, auch wenn nichts mehr über den Mund aufgenommen wird. Beides gehört zur Vorbeugung einer Lungenentzündung.

In meinem persönlichen Umfeld habe ich gesehen, wie viel es ausmacht, wenn das Essen nicht komplett wegfällt. Eine PEG-Sonde schließt die Aufnahme über den Mund nicht aus. Solange sicheres Schlucken in kleinen Mengen möglich ist, sollte diese Restfähigkeit genutzt werden. Ein Löffel Vertrautes bleibt Genuss und Zuwendung, auch wenn er ernährungsphysiologisch kaum zählt.

Kosten, Verordnung und Pflegegrad

Die künstliche Ernährung berührt zwei Kostenträger. Die Krankenkasse trägt die medizinische Seite, die Pflegekasse den pflegerischen Aufwand über den Pflegegrad.

Bilanzierte Diäten zur enteralen Ernährung sind verordnungsfähig, wenn eine Anpassung der normalen Ernährung oder andere pflegerische und ernährungstherapeutische Maßnahmen nicht ausreichen. Die Einzelheiten legt der Gemeinsame Bundesausschuss in Abschnitt I der Arzneimittel-Richtlinie fest.

Für die Einstufung selbst spielt die Sonde ebenfalls eine Rolle. Im Modul 4 der Begutachtung, der Selbstversorgung, führt § 14 SGB XI die Ernährung parenteral oder über Sonde als eigenes Kriterium auf. Bewertet wird der Hilfebedarf bei der Sondenernährung, nicht die Diagnose. Ich empfehle deshalb, den täglichen Aufwand vor der Begutachtung schriftlich festzuhalten.

Fazit: die PEG-Sonde ist eine Abwägung, keine Selbstverständlichkeit

Eine PEG-Sonde kann eine Krise überbrücken und einem Menschen Kraft zurückgeben. Sie kann aber auch ein Sterben verlängern, das ohne sie ruhiger verlaufen wäre. Den Unterschied macht nicht die Technik, sondern das benannte Therapieziel und der Wille der betroffenen Person. Klären Sie deshalb vor jeder Zustimmung mit dem Behandlungsteam, was die Sonde konkret erreichen soll. Vereinbaren Sie im selben Gespräch einen festen Termin für die Überprüfung dieses Ziels. Halten Sie beides schriftlich fest.

Quellen

• DGEM: S3-Leitlinie „Künstliche Ernährung im ambulanten Bereich“
• DGEM: S3-Leitlinie „Klinische Ernährung in der Neurologie“
• § 1827 BGB – Patientenverfügung
• § 1829 BGB – Genehmigung des Betreuungsgerichts bei ärztlichen Maßnahmen
• § 31 SGB V – Arznei- und Verbandmittel, bilanzierte Diäten zur enteralen Ernährung
• § 37 SGB V – Häusliche Krankenpflege
• § 14 SGB XI – Begriff der Pflegebedürftigkeit