Pflegebegutachtung: Ablauf, die 6 Module und das Punktesystem

Die Pflegebegutachtung ist der Moment, in dem sich der Pflegegrad entscheidet. Damit eröffnet sie den Zugang zu fast allen Leistungen der Pflegeversicherung. Viele Angehörige gehen mit Sorge in diesen Termin, weil sie nicht wissen, was der Gutachter eigentlich bewertet und wie aus dem Hausbesuch eine Zahl wird. Genau das kläre ich hier. Ich zeige Ihnen, wie die Pflegebegutachtung abläuft, was in den sechs Modulen geprüft wird und wie das Punktesystem aus Einzelbeobachtungen einen Pflegegrad macht. Was die Pflegegrade selbst bedeuten, lesen Sie ausführlich im Beitrag zu den Pflegegraden.

Pflegebegutachtung: So läuft der Termin ab

Am Anfang steht der formlose Antrag bei der Pflegekasse. Wie Sie ihn stellen, wird in unserem Beitrag zur Antragstellung beschrieben. Die Kasse beauftragt anschließend die Begutachtung. Den Auftrag führt bei gesetzlich Versicherten der Medizinische Dienst aus. Privat Versicherte werden vom Unternehmen Medicproof begutachtet.

Sie erhalten einen Terminvorschlag für einen Hausbesuch. Der Gutachter kommt also dorthin, wo die Pflege tatsächlich stattfindet, in der Regel in die eigene Wohnung. Der Besuch dauert meist ein bis zwei Stunden. In dieser Zeit verschafft sich die Gutachterin oder der Gutachter ein Bild über zwei Wege. Zum einen das Gespräch über den Alltag und die vorhandenen Diagnosen. Zum anderen die direkte Beobachtung, etwa wenn die pflegebedürftige Person aufsteht, sich bewegt oder einfache Handgriffe zeigt.

Nach dem Besuch erstellt der Medizinische Dienst ein schriftliches Gutachten mit einer Pflegegrad-Empfehlung und sendet es an die Pflegekasse. Die Kasse entscheidet und schickt Ihnen den Bescheid. Das Gutachten wird dem Bescheid beigelegt, sofern Sie der Übersendung nicht widersprechen (§ 18c SGB XI). Ich rate Ihnen, das Gutachten immer einzufordern und zu lesen. Es zeigt modulgenau, wo Punkte vergeben wurden und wo nicht.

Für die Entscheidung gilt grundsätzlich die Frist von 25 Arbeitstagen. In dringenden Lagen verkürzt sie sich deutlich. Liegt die pflegebedürftige Person im Krankenhaus oder in einer Reha und ist die Versorgung danach sicherzustellen, oder wurde Pflegezeit beim Arbeitgeber angekündigt, muss die Begutachtung spätestens am fünften Arbeitstag erfolgen. In häuslicher Umgebung mit angekündigter Pflege- oder Familienpflegezeit gilt eine Frist von zwei Wochen (§ 18a SGB XI).

Die 6 Module der Pflegebegutachtung im Detail

Die Begutachtung misst nicht eine Diagnose, sondern den Grad der Selbstständigkeit in sechs Lebensbereichen. Diese Bereiche heißen Module und gehen mit fester Gewichtung in das Ergebnis ein. Maßgeblich sind das Begutachtungsinstrument des Medizinischen Dienstes Bund und § 15 SGB XI.

Hinter jedem Modul stehen konkrete Fragen aus dem Alltag:

• Modul 1 (Mobilität): Kann sich die Person im Bett umdrehen, sicher sitzen, aufstehen, sich in der Wohnung bewegen und Treppen steigen?
• Modul 2 (Kognitive und kommunikative Fähigkeiten): Findet sich die Person örtlich und zeitlich zurecht, erinnert sie sich, versteht sie Aufforderungen und kann sie ein Gespräch führen und Entscheidungen treffen?
• Modul 3 (Verhaltensweisen und psychische Problemlagen): Treten nächtliche Unruhe, Ängste, Aggression, Abwehr gegen Pflege oder Antriebslosigkeit auf?
• Modul 4 (Selbstversorgung): Wie selbstständig sind Waschen, An- und Auskleiden, Essen, Trinken und der Toilettengang? Dieses Modul wiegt mit 40 % am schwersten.
• Modul 5 (Umgang mit krankheitsbedingten Anforderungen): Kommt die Person mit Medikamenten, Verbänden, Arztterminen und Hilfsmitteln allein zurecht?
• Modul 6 (Gestaltung des Alltagslebens): Kann die Person ihren Tag einteilen, sich beschäftigen und soziale Kontakte pflegen?

Zwei weitere Bereiche erhebt der Gutachter zwar, sie fließen aber nicht in die Punktzahl ein. Das sind die außerhäuslichen Aktivitäten und die Haushaltsführung. Sie dienen der Versorgungsplanung, nicht der Einstufung.

Das Punktesystem: von Einzelpunkten zum Pflegegrad

Aus den Beobachtungen wird in fünf Schritten eine Zahl. Zuerst vergibt der Gutachter in jedem Modul Einzelpunkte für die einzelnen Kriterien. Diese Einzelpunkte werden je Modul zu einem Summenwert addiert. Der Summenwert fällt dann in einen von fünf Schweregraden, von „keine" bis „schwerste" Beeinträchtigung. Aus dem Schweregrad ergeben sich die gewichteten Punkte des Moduls. Zuletzt werden die gewichteten Punkte aller Module zur Gesamtpunktzahl addiert.

Die folgende Tabelle zeigt, wie viele gewichtete Punkte ein Modul je Schweregrad erreicht. Sie macht das große Gewicht der Selbstversorgung sichtbar (Anlage 2 zu § 15 SGB XI).

Eine Besonderheit steckt in den Modulen 2 und 3. Bei ihnen zählt nicht die Summe aus beiden, sondern allein der höhere der beiden gewichteten Werte in die Gesamtpunktzahl. Wer also psychisch oder kognitiv stark eingeschränkt ist, dessen Hauptbelastung wird nicht doppelt verrechnet. Beide Bereiche sollten im Termin trotzdem vollständig zur Sprache kommen, weil der höhere Wert über das Ergebnis mitentscheidet.

Die Gesamtpunktzahl liegt zwischen 0 und 100. Ab 12,5 Punkten beginnt der erste Pflegegrad. Die Schwellen sind gesetzlich festgelegt.

Pflegegrad 5 ist in Härtefällen auch unter 90 Punkten möglich, etwa beim weitgehenden Verlust der Greif-, Steh- und Gehfähigkeit.

So bereiten Sie sich auf die Pflegebegutachtung vor

Der Termin ist eine Momentaufnahme, der Pflegealltag dagegen verläuft über Wochen. Diese Lücke können Sie schließen. Aus Gesprächen mit Angehörigen nehme ich mit, dass an einem vermeintlich „guten Tag" vieles selbstständiger wirkt, als es wirklich ist. Wichtig zu wissen: Was im Termin nicht zur Sprache kommt, fehlt am Ende im Gutachten.

Drei Dinge helfen Ihnen konkret. Halten Sie ärztliche Unterlagen, Medikamentenpläne und eine Liste der genutzten Hilfsmittel bereit. Bitten Sie eine vertraute Person dazu, die den Alltag kennt und ergänzen kann. Schildern Sie auch das, worüber man nicht gern spricht, etwa nächtliche Unruhe oder Probleme beim Toilettengang.

Mein Tipp: Führen Sie vor dem Termin über ein bis zwei Wochen ein Pflegetagebuch. Es ordnet den Hilfebedarf genau den Modulen zu und liefert dem Gutachter ein realistisches Bild. Wie das im Detail geht, lesen Sie im Beitrag zum Pflegetagebuch. Der Sozialverband VdK bietet dazu einen Selbsteinschätzungsbogen an.

Fazit: Die Pflegebegutachtung entscheidet über den Pflegegrad

Bei der Pflegebegutachtung zählt nicht die Diagnose, sondern die gemessene Selbstständigkeit in den sechs Modulen. Wer den Alltag unverstellt und vollständig schildert, gibt dem Gutachter die Grundlage für ein faires Ergebnis. Bereiten Sie den Termin deshalb vor, ziehen Sie eine vertraute Person hinzu und fordern Sie das fertige Gutachten an. Fällt der Pflegegrad zu niedrig aus, können Sie Widerspruch einlegen oder später eine Höherstufung beantragen. Beide Wege werden in unserem Beitrag zu Widerspruch und Höherstufung beschrieben.

Quellen

• § 15 SGB XI – Ermittlung des Grades der Pflegebedürftigkeit, Begutachtungsinstrument (mit Anlage 2)
• § 18c SGB XI – Entscheidung über den Antrag, Fristen
• Medizinischer Dienst Bund: Das Begutachtungsinstrument