Hilfsmittel beantragen: Verordnung, Genehmigung und Widerspruch

Ein passendes Hilfsmittel kann den Pflegealltag spürbar erleichtern, vom Rollator über den Hausnotruf bis zu Inkontinenzmaterial. Wer ein Hilfsmittel beantragen möchte, scheitert aber oft schon an der Frage, ob ein Rezept nötig ist und welche Kasse überhaupt zuständig ist. Dabei hilft dieser Beitrag weiter. Ich führe Sie in vier klaren Schritten von der Verordnung über den Antrag bis zur Genehmigung und zeige Ihnen, was Sie tun können, wenn die Kasse ablehnt.

Hilfsmittel oder Pflegehilfsmittel: welche Kasse zuständig ist

Bevor Sie ein Hilfsmittel beantragen, lohnt sich ein Blick auf die Zuständigkeit. Der Gesetzgeber trennt zwei Systeme, die unterschiedliche Voraussetzungen haben.

Klassische Hilfsmittel gleichen eine Krankheit oder Behinderung aus oder sichern den Erfolg einer Behandlung. Dafür ist die Krankenkasse zuständig. Sie brauchen dann eine ärztliche Verordnung. Typische Beispiele sind Rollator, Rollstuhl, Hörgerät oder Inkontinenzmaterial. Pflegehilfsmittel dagegen erleichtern die häusliche Pflege oder fördern die Selbstständigkeit. Sie laufen über die Pflegekasse und setzen einen anerkannten Pflegegrad voraus, ein Rezept ist hier nicht zwingend.

Was genau zu den Pflegehilfsmitteln zählt, welche Produktgruppen es gibt und wie hoch die einzelnen Zuschüsse ausfallen, fassen wir im Beitrag zu den Pflegehilfsmitteln zusammen. Dort finden Sie auch den vollständigen Überblick über das Hilfsmittelverzeichnis.

Schritt 1: Wann Sie eine ärztliche Verordnung brauchen

Ob Sie ein Hilfsmittel auf Rezept benötigen, hängt allein vom Weg ab. Wer es über die Krankenkasse bezieht, kommt um das ärztliche Rezept nicht herum. Hausärztin oder Facharzt halten darauf fest, welches Hilfsmittel medizinisch notwendig ist, meist mit der passenden Nummer aus dem Hilfsmittelverzeichnis. Eine bestimmte Marke muss die Verordnung nicht nennen.

Seit der jüngsten Reform dürfen auch Pflegefachpersonen Hilfsmittel verordnen, soweit es ihre Kompetenz erlaubt. Diese Verordnung ersetzt das ärztliche Rezept (§ 33 Abs. 5a SGB V). Reichen Sie eine solche Empfehlung ein, darf sie bei Antragstellung höchstens zwei Wochen alt sein.

Für Pflegehilfsmittel der Pflegekasse läuft es einfacher. Verbrauchsprodukte wie Einmalhandschuhe oder Bettschutzeinlagen erfordern kein Rezept, der Pflegegrad genügt. Auch für technische Pflegehilfsmittel ist keine ärztliche Verordnung zwingend.

Mein Tipp: Klären Sie vor dem Arztbesuch, über welche Kasse Sie gehen. Brauchen Sie ein Hilfsmittel auf Rezept, sparen Sie sich einen zweiten Termin, wenn die Verordnung gleich vollständig ausgestellt wird.

Schritt 2: Den Antrag bei der richtigen Kasse stellen

Steht die Zuständigkeit fest, folgt der Antrag. An die Pflegekasse genügt ein einfacher Antrag ohne festes Formular. Setzen Sie ihn dennoch schriftlich auf, mit Datum und Unterschrift. So lässt sich später belegen, wann er eingegangen ist. Bei der Krankenkasse übernimmt häufig das Sanitätshaus die Abwicklung. Es reicht die ärztliche Verordnung samt Kostenvoranschlag bei der Kasse ein. Genauso gut können Sie sich aber selbst an die Kasse wenden.

Eine Abkürzung gibt es über die Begutachtung. Hält der Medizinische Dienst ein Hilfsmittel für nötig und stimmen Sie zu, zählt sein Vermerk bereits als Antrag. Die Notwendigkeit wird dann nicht noch einmal geprüft. Schlägt eine Pflegefachkraft das Hilfsmittel vor, hat das denselben Effekt.

Aus Gesprächen mit Angehörigen nehme ich mit, dass viele unsicher sind, an welche Kasse sie sich wenden sollen. Dieser Punkt ist beruhigend zu wissen. Stellen Sie den Antrag versehentlich bei der falschen Stelle, leitet diese ihn intern weiter. Kann ein Hilfsmittel zugleich der Kranken- und der Pflegeversicherung dienen, entscheidet die Kasse, bei der der Antrag eingeht, über den gesamten Anspruch (§ 40 Abs. 5 SGB XI).

Schritt 3: Genehmigung und Fristen der Kasse

Nach dem Antrag prüft die Kasse den Anspruch und erteilt die Genehmigung oder lehnt ab. Für beide Wege gelten enge Fristen. Die Krankenkasse hat drei Wochen Zeit, um über Ihren Antrag zu befinden. Wird zusätzlich ein Gutachten des Medizinischen Dienstes nötig, stehen ihr fünf Wochen zu. Reagiert sie nicht und teilt sie auch keinen Verzögerungsgrund mit, gilt Ihr Antrag nach Fristablauf als bewilligt (§ 13 Abs. 3a SGB V).

Bei der Pflegekasse gelten die gleichen Zeiträume. Hier muss die Entscheidung ebenfalls nach drei Wochen vorliegen, bei Beteiligung des Medizinischen Dienstes oder einer Pflegefachperson nach fünf Wochen (§ 40 Abs. 7 SGB XI). Auch hier greift die fingierte Genehmigung, wenn die Kasse die Frist ohne hinreichende Begründung überschreitet.

Wichtig zu wissen: Notieren Sie sich den Tag, an dem Ihr Antrag bei der Kasse eingegangen ist. Verstreicht die Frist kommentarlos, sollten Sie die Kasse schriftlich darauf hinweisen, dass die Genehmigung als erteilt gilt.

Schritt 4: Versorgung über einen Vertragspartner

Ist die Genehmigung da, erfolgt die Versorgung über einen Vertragspartner der Kasse, in der Regel ein Sanitätshaus oder einen Lieferdienst. Technische Hilfsmittel stellt die Kasse vorrangig leihweise. Lieferung, Einweisung und notwendige Wartung sind dabei mit abgedeckt (§ 33 SGB V).

Bei den Zuzahlungen lohnt der Blick auf die Kategorie. Für ein technisches Hilfsmittel der Krankenkasse zahlen Versicherte ab 18 Jahren 10 Prozent dazu, mindestens 5 € und höchstens 10 € je Hilfsmittel. Bei Verbrauchsmitteln wie Inkontinenzmaterial sind es 10 Prozent, höchstens 10 € im Monat je Anwendungsgebiet. Pflegehilfsmittel zum Verbrauch über die 42-€-Pauschale der Pflegekasse kosten Sie dagegen nichts. Wie diese Pauschale genau funktioniert und welche Produkte enthalten sind, lesen wir im Beitrag zur Pflegehilfsmittel-Box.

Wählen Sie ein teureres Modell, als die Versorgung vorsieht, tragen Sie die Mehrkosten selbst. Das gilt auch, wenn Sie einen Anbieter außerhalb der Kassenverträge beauftragen. Ein konkretes Beispiel für die Versorgung mit einem technischen Hilfsmittel finden Sie im Beitrag zum Pflegebett.

Antrag abgelehnt: so legen Sie Widerspruch ein

Eine Ablehnung ist nicht das Ende. Gegen einen Ablehnungsbescheid steht Ihnen der Widerspruch offen, einzulegen binnen eines Monats ab Zugang (§ 84 SGG). Die Frist und die zuständige Stelle stehen in der Rechtsbehelfsbelehrung am Ende des Bescheids. Fehlt diese Belehrung oder ist sie fehlerhaft, verlängert sich die Frist auf ein Jahr.

Er muss in Schriftform bei der Stelle eingehen, die den Bescheid ausgestellt hat. Eine kurze Begründung reicht zunächst, die ausführliche können Sie nachreichen. Hilfreich ist ein aktuelles ärztliches Attest, das die Notwendigkeit des Hilfsmittels belegt. Bleibt der Widerspruch erfolglos, steht Ihnen der Weg zum Sozialgericht offen, der gerichtskostenfrei ist.

Das Widerspruchsverfahren gegen einen Hilfsmittelbescheid läuft im Kern ähnlich wie der Widerspruch gegen die Einstufung in einen Pflegegrad. Wie Sie dort vorgehen und worauf es bei der Begründung ankommt, beschreiben wir im Beitrag zu Widerspruch und Höherstufung beim Pflegegrad.

Fazit: Hilfsmittel beantragen Schritt für Schritt

Wer ein Hilfsmittel beantragen will, kommt am schnellsten ans Ziel, wenn er zuerst die Zuständigkeit klärt und erst dann Verordnung oder Antrag auf den Weg bringt. Die Krankenkasse braucht ein Rezept, die Pflegekasse den Pflegegrad. Halten Sie den Tag der Antragstellung fest, damit Sie die Entscheidungsfrist im Blick behalten. Lehnt die Kasse ab, sollten Sie die Widerspruchsfrist nicht verstreichen lassen und Ihren Bedarf ärztlich untermauern.

Quellen

• § 33 SGB V – Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherung
• § 13 SGB V – Kostenerstattung und Genehmigungsfiktion (Abs. 3a)
• § 40 SGB XI – Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen
• § 84 SGG – Frist und Form des Widerspruchs
• gesund.bund.de (BMG): Pflegehilfsmittel beantragen