Pflegegrad rückwirkend: ab wann zahlt die Pflegekasse?

Viele Angehörige stellen den Antrag auf einen Pflegegrad und warten dann wochenlang auf die Begutachtung. Die häufigste Sorge in dieser Zeit ist, ob das Geld für die Wartewochen verloren geht. Die beruhigende Antwort lautet, dass ein Pflegegrad rückwirkend gilt. Maßgeblich ist dabei der Monat der Antragstellung. Ich erkläre Ihnen, ab wann genau Leistungen fließen, welche Fristen die Kasse einhalten muss und was Ihnen zusteht, wenn die Bearbeitung zu lange dauert.

Pflegegrad rückwirkend: ab wann die Pflegekasse zahlt

Der entscheidende Stichtag ist der Tag, an dem Ihr Antrag bei der Pflegekasse eingeht. Von diesem Monat an stehen Ihnen die Leistungen zu, auch wenn Begutachtung und Bescheid erst Wochen später folgen. Geregelt ist das in § 33 SGB XI. Wird der Antrag nicht im Monat des Pflegebeginns, sondern später gestellt, zählt der Beginn des Monats, in dem Sie den Antrag eingereicht haben.

Welche Leistungen ein Pflegegrad konkret freischaltet, vom Pflegegeld bis zum Entlastungsbetrag, hängt von der Höhe des Grades ab. Einen Überblick über die fünf Pflegegrade und ihre Beträge finden Sie in unserem Beitrag zu den Pflegegraden. Wie Sie den Antrag formlos stellen, beschreibt unser Beitrag zur Antragstellung.

Zwischen Antrag und Bescheid liegen häufig zwei bis drei Monate. In dieser Spanne entsteht eine Lücke, die die Pflegekasse später mit einer Nachzahlung füllt. Sobald der Pflegegrad feststeht, überweist sie die Leistungen für die zurückliegenden Monate seit dem Antragsmonat in einem Betrag. Beim Pflegegeld kommt so rückwirkend ab dem Antrag eine spürbare Summe auf einmal an.

Ich habe schon oft erlebt, wie sehr dieser Punkt Familien beruhigt. Die Wartezeit wird dadurch nicht zum finanziellen Nachteil.

Welche Fristen für Bescheid und Begutachtung gelten

Für die Bearbeitung setzt das Gesetz der Pflegekasse einen klaren Rahmen. Nach § 18c SGB XI muss der schriftliche Bescheid spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang Ihres Antrags bei Ihnen sein. Die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst oder bei privat Versicherten durch Medicproof zählt in diese Frist hinein. Maßgeblich ist der Antragseingang, nicht das Datum des Gutachtens.

In dringenden Lagen läuft das Verfahren schneller. Liegt die pflegebedürftige Person im Krankenhaus oder in der Reha oder wurde beim Arbeitgeber Pflegezeit angekündigt, sind verkürzte Fristen von bis zu fünf Arbeitstagen vorgesehen (§ 18a SGB XI). Den genauen Ablauf der Begutachtung samt dieser Eilfristen lesen Sie in unserem Beitrag zur Pflegebegutachtung.

Mein Tipp: Notieren Sie sich das Eingangsdatum Ihres Antrags und lassen Sie sich den Eingang von der Pflegekasse bestätigen. Nur damit können Sie später nachrechnen, ob die Frist eingehalten wurde.

70 Euro pro Woche, wenn die Pflegekasse zu langsam ist

Überzieht die Kasse die 25 Arbeitstage und hat sie die Verzögerung selbst zu verschulden, wird es für sie teuer. Für jede begonnene Woche der Überschreitung schuldet sie Ihnen 70 Euro. Schon der erste Tag nach Fristablauf löst die volle Wochenpauschale aus. Bei fünf Wochen Verzug kommen so 350 Euro zusammen.

Die Pauschale entfällt, wenn die Kasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat, etwa weil sie auf von Ihnen angeforderte Unterlagen wartet. Sie entfällt ebenso, wenn jemand bereits vollstationär versorgt wird und bei dieser Person mindestens Pflegegrad 2 festgestellt ist.

Wichtig zu wissen: Anders als in der Krankenversicherung gilt der Pflegegrad nach Fristablauf nicht automatisch als genehmigt. Eine solche Genehmigungsfiktion kennt das Pflegerecht nicht. Die säumige Kasse zahlt die 70 Euro, über den Antrag selbst muss sie weiter inhaltlich entscheiden.

Mir ist dabei aufgefallen, dass die Kassen diese 70 Euro selten von allein anbieten. Meist müssen Betroffene sie ausdrücklich verlangen. Fordern Sie die Pauschale daher schriftlich ein. Nennen Sie das Eingangsdatum des Antrags, das Datum des Bescheids und die Zahl der Verzugswochen. Legen Sie die berechnete Summe offen dar.

Rückwirkung bei Höherstufung und Widerspruch

Auch beim Streit um die Höhe bleibt der Antragsmonat der Anker. Sie sollten dabei aber zwei Wege auseinanderhalten.

Legen Sie gegen einen zu niedrigen oder abgelehnten Bescheid innerhalb eines Monats Widerspruch ein und erreichen am Ende einen höheren Pflegegrad, wirkt dieser bis zum ursprünglichen Antragsmonat zurück. Es bleibt derselbe Antrag, deshalb verschiebt sich der Stichtag nicht.

Anders liegt der Fall bei einer Höherstufung, wenn der Pflegebedarf erst später wächst. Dann stellen Sie einen neuen Antrag. Die höheren Leistungen beginnen mit dem Monat dieses neuen Antrags, eine Rückwirkung auf die Zeit davor gibt es nicht. Wie Sie Widerspruch oder Höherstufung angehen, zeigt unser Beitrag zu Widerspruch und Höherstufung.

Ich empfehle deshalb, einen gestiegenen Hilfebedarf zeitnah zu melden. Jeder Monat, den Sie mit dem Höherstufungsantrag warten, ist ein Monat mit den niedrigeren Leistungen.

Fazit: der Pflegegrad wirkt rückwirkend ab dem Antrag

Die wichtigste Erkenntnis ist einfach. Der Tag der Antragstellung sichert Ihnen die Leistungen, denn ein Pflegegrad wirkt rückwirkend bis zum Beginn dieses Monats. Die Wartezeit auf die Begutachtung kostet Sie deshalb kein Geld, die Kasse zahlt die Monate bis zum Bescheid nach. Stellen Sie den Antrag also lieber heute formlos als in zwei Wochen vollständig. Hält die Kasse ihre Frist nicht ein, fordern Sie die 70 Euro je Woche aktiv ein.

Quellen

• § 33 SGB XI – Leistungsvoraussetzungen, Leistungsbeginn ab Antragstellung
• § 18c SGB XI – Entscheidung über den Antrag, Fristen und 70-Euro-Pauschale
• § 18a SGB XI – verkürzte Begutachtungsfristen in Eilfällen